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护士长转到9号手术间，见梁主任正抱肘跟台上的石主任聊天，就喊他道：“老梁，你们科今天怎么来的这么晚？”
梁主任回头道：“交班前有患者突然要抢救，抢救过来送去icu了，但是家属在我们科夹缠不清的。说好好的人，被我们治坏了。他要是好好的，来我们医院干什么？”
“什么患者啊？”
“上周手术的，胃溃疡，打开发现怀疑恶变为胃癌的那例。”
“哪有什么好吵闹的？”
“这不是昨天病理结果出来了嘛，患者不接受，家属也不接受，偏说出啊了二十多年胃药都挺过来了，我们这一手术，就说病人活不了多久了，是把手术做坏了。”梁主任摇头。“没办法，遇上这样糊涂的，讲不明白的。”
“那也不用你们全科都来晚啊。你们科四台手术，四台全晚来。”
“那一家子老老小小的那走廊堵上了。要不是秦处长带了保安上来，今天的手术就不知道几点开始呢。”
“梁主任。”普外科住院总陈大夫探头进来。“我们那台麻醉好了。”
“嗯，我这就刷手去。”
梁主任往外走，石主任提醒他一句：“老陈那边手术的难度挺大的。”
“是吗？”梁主任站住脚，回头说了一句：“我今天这个肝癌也有点儿棘手。”
“难题都凑在一天了。”石主任喟叹。今天的肺癌也不好做。但是周主任要看老梁的肝癌，刘主任去跟陈文强的那天脑瘤，但愿姜麻能把这台麻醉看顺当了。
等护士长转到6号手术间的时候，发现李敏已经准备进入颅腔了。这个患者不到10岁，给护士长留下了深刻的印象，因为前天这孩子曾被推进手术室做了脑室穿刺引流术。其嚎啕的哭声，气得护士长把李敏和陈文强都数落了一顿。
——这样的孩子为什么不术前给药了再推进来？
李敏很委屈，术前与患儿沟通的很好，患儿也表示不害怕、不会哭，谁知道把他交给巡台护士，自己去换洗手服、这孩子要被推进手术间的时候，他开始大哭起来了呢。
最后只好把局麻方案改了，才得以顺利完成脑室穿刺引流术。然后陈文强就把患儿送进了监护室，由护士看护，他觉得家长所说的孩子听话、懂事儿等等，水份太大了。这孩子也像他自己说的那样，不怕！
监护室的护士在陈文强的要求下，任何人交接班都小心地看着这孩子。因为穿刺后留置在侧脑室的引流管，一直在引流脑脊液。这样做的目的是要缓慢降低颅内压，预防术中切除病灶后，压迫解除、中脑水管畅通了，以至减压过快，脑组织塌陷明显、进而导致发生颅内出血的可能，甚至出现脑疝危机生命。
这个患儿也是今年截至到目前的、唯一一个没有任何关系、单纯就是因为病情严重，没用排队等候、就被陈文强破格收入院、提前做手术的患者。
小患者实际是九周岁半。在一个月前出现阵发性、针刺性的头痛，以枕部明显，加重一周，入院前三天出现了恶心、呕吐等症状。当地医院检查，脑ct发现第四脑室、小脑有占位性病变，不规则的略高密度影，双侧脑室扩大。
立即就转诊到省医来了。
陈文强上周收他住院的当天，就安排他做了mri检查。结果是第四脑室、小脑有一类圆形的占位病灶，呈等t1、长t2信号影，注射造影剂之后病灶强化明显。
病变位于中线，类圆形，中心有囊变。基底部与小脑蚓部有明确关联，向前凸入四脑室内。四脑室上面有扩张。
而患儿除了急剧的视力下降，再未有阳性体征。眼科会诊结果是视神经乳/头水肿，边界模糊。
但是陈文强和李敏等人的感觉却不好。孩子年龄小、起病急，通常意味着是恶性肿瘤。虽然是以颅内占位性病变梗阻性脑积水收进来的，但实际上他们比怀疑（室管膜瘤？）更倾向与（髓母细胞瘤？）的诊断
陈文强向患儿家长做的术前交代，就是恶性肿瘤的可能性大。
这个手术要采用枕下后正中入路，这是李敏做过很多次的一个径路。手术的第一个要点就在体位的选择上。
俯卧位和侧俯卧位。
前者有利于显露和打通导水管，但这个体位对护理要求高，对气道管理的难度也大。同时也增加了手臂的操作距离。
后者降低了护理的难度等，但是侧方手术由于肩部的阻拦，也增加了到达术野的距离。考虑到孩子小，肩膀宽度等，最后还是选择了侧俯卧位。
李敏给麻醉后的患儿摆体位。她在马大夫帮忙抱住患儿的情况下，将患儿的整个身体“轴”式侧俯卧，同时让患儿的下颌尽量靠近锁骨窝。
固定好头部和身体的位置后，李敏请陈文强检查。
“老师，你看看这样可以了吗？”
“唔，可以。划线吧。”
李敏接过冯姐递过来的龙胆紫棉签，从前囟点开始，沿着正中向后画到颈椎c7，在枕外隆突上1cm打了一个x，然后从c7逆行向上摸到c4的位置，再打了第二个x。
两个x之间就是这次手术的切口。
陈文强检查后确认无误，说：“刷手吧。”
手术开始了，陈文强刷手后穿好手术袍，抄手看着李敏带着马大夫去做。
……
从术前画线的两x之间切开，分开皮下组织后，李敏顺利地找到了“白线”——项韧带。这是颈部肌肉附着的双层致密弹性纤维隔膜，内里有少量的血管穿行。切开“白线”到达颅骨，分离骨膜后，暴露手术需要的、至关重要的几个骨性标志：
枕外粗隆、上项线、下项线、枕骨大孔后缘、寰枕关节、寰椎后弓等。
“慢一点儿。”陈文强提醒李敏。
“是。”
李敏放慢速度，按照预定的手术方式，取下骨瓣后，要切开硬脑膜了，陈文强才上场了。但他也没接过术者的位置，他让李敏继续做。
“y”形切开硬脑膜，暴露小脑左右半球、枕大池，打开枕大池，清理小脑表面蛛网膜。李敏一边做，陈文强一边给实习生讲解。间或陈文强也会问李敏，比如现在：“你钳子下面的是什么血管？”
“小脑后下动脉。”
“小拉钩。”李敏要了拉钩，塞给陈文强和马大夫一人一个。“把扁桃体拉开。”
这个扁桃体是小脑扁桃体，而不是喉部的那个。（笑）
李敏一步步稳定地向前操作。这就好像是从省院下班回家一样。认识路，可以很顺利地从17层大楼的东侧门出楼，穿过省院的东大门，过一条小马路，就到了宿舍区。
现在李敏熟门熟路地把下髓帆切开，就将第四脑室及其底部暴露出来了。切开小脑下蚓部，肿瘤暴露出来。
——灰红色的一团、看起来与鹌鹑蛋相仿。但很不幸地，这一团肿瘤组织与四脑室底部室管膜有粘连。
术前看片子就怀疑手术将要在这里遇到麻烦的，果然如此。
尽管术前李敏考虑到可能会错过午饭，但是鉴于肿瘤粘附紧密，她和陈文强交替做术者，也用了三四个小时，才将其终于彻底地剥离下来。
……
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