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今天的罪魁祸首——黄大夫, 战战兢兢地敲门。
“陈院长，我是黄宏。”
“进来。”
他往前紧走几步，站在郑大夫刚才的位置上, 很小心很认真很诚恳地说：“陈院长，我错了。”
“错哪儿了？”
“我看了患者带来的血尿常规和b超检查后，就先认定了她是输尿管结石了。然后后面的查体和治疗等，我都按输尿管结石去治的。”
“你去做查体了吗？”
“去了。我带实习生一起去的。还在实习生检查一遍后, 我又查了一遍。”
陈文强知道小黄不可能在这里说假话，但他决定好好考考小黄。于是他便问：“这个腹痛患者, 如果没有b超, 也没有一个血尿常规，你在门诊接诊时要考虑那些疾病？典型不典型的, 按照重要的次序、发生的几率来回答。”
陈文强一语完毕, 小黄的脸上就见了汗。腹痛啊, 涉及的疾病太多了……
“怎么, 你答不出来？” 陈文强脸罩寒霜, 神色不善地盯着小黄。对小黄来说，陈院长这样的神态，似乎有琢磨从哪儿下手剖了自己的倾向。
“我, 我，我答的次序可能不对。”小黄在陈文强的逼迫性目光里无处可遁。眼看着陈文强越来越不耐烦了，他只好说道：“根据查体症状, 我首先会怀疑泌尿的结石, 因为她除了有腹部的压痛, 还有肾区的叩痛。”
“行了，你别管次序了。你把腹痛会涉及到的疾病都答一遍。”
小黄呆若木鸡。
太多的疾病会出现腹痛的症状了。
“腹部实质脏器和空腔脏器的病变，都能够引起腹痛。嗯，心梗也会出现腹痛的症状。还有妇产科的急腹症。”小黄想起前几天的人工血管置换。“嗯，还有血管方面的，腹主动脉夹层破裂。还有肠系膜血管栓塞……”
……
小黄慢慢找回自己的思维，按发生疾病的学科分类，回答了小十分钟。
“这么多，常见的就十几种，你凭什么就认定是泌尿系结石呢？单一个肾区可能的叩痛，我记得病历上记着的是（±），没错吧？”
“是。”
“遇到腹痛患者，首先考虑有无危机生命的情况。首先是实质或空腔脏器的破裂穿孔等，这个你刚才说多了。主动脉夹层，典型不典型的都有腹痛背痛。遇见过吗？”
“没有。”小黄摇头。自己从普外去进修泌尿专科，然后回来就在原来的创伤外科。就是省院接诊到主动脉夹层，也轮不到自己上手去查体啊。那还不得怕自己按重了，导致夹层破裂了？
“其次是心梗。可能模拟出任何腹痛和背痛的症状出来，但多伴有呕吐。”陈文强按着非创伤性急腹症的重要次序，耐着性子给小黄补课。
“除了这两个会立即要命的疾病，你就要注意妇产科的也是要命急腹症。宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。但妇产科的女性患者，你多问几句月经史，月经量的改变，都有助于鉴别诊断。”
……
陈文强给小黄讲了一刻钟。
“谢谢陈院长，我都记住了。”
“然后咱们再说到今天这个患者，你不能排除心梗的可能，你有给她做心电图检查吗？不能排除急性胰腺炎，你有给她验血尿淀粉酶吗？腹部ct也没有做。什么都没有，你就敢凭着一个b超结论，信了外院转诊过来的诊断，信了门诊的诊断。
你是不是胆子太大了？
咱们不说外院的门诊诊断正确率，只说咱们医院门诊诊断的正确率，误诊率是在50以上的。你哪来的底气敢直接用门诊诊断？”
有关门诊误诊率的事情，小黄早就有听说，但他真没想到这个比率会经陈文强的嘴，就这么不加掩饰地直接说出来。
他有些茫然，但还是把自己当时的想法说出来：“因为门诊收患者住院的人是主治医师……”
陈文强打断他：“门诊是谁收患者住院不重要。今天的这患者，哪怕收她住院的人是副主任医师，你也不能相信他们会做到百分百的正确。不然患者住到科里了，还用着再细问病史、再做细致的查体和相关的辅助检查吗？”
是啊！
小黄突然有一种醍醐灌顶的明悟。他知道自己错在哪里了，看着门诊的入院诊断，没加怀疑地按着门诊诊断去进行下一步诊疗了。
而小黄的神情一点也没错过地落在了陈文强的眼里。他闭上眼睛不忍去看小黄的蠢样子。但等他再睁开眼睛的时候，他的脸上和眼睛里就多了一丝温和。
“小黄，咱们是外科大夫，虽然依靠手术刀治病，但临床诊疗决策在大脑，你得首先建立正确的临床思维，像这个患者，虽然按结石收进来了。你要当作门诊诊断不存在的想法。先确定这患者是内科疾病、还是外科疾病，抑或是妇产科的事儿。”
“是。”
“你是住院医师，去找科里的住院总、主治医师帮你看一眼，明确诊断是否正确不丢人。而且科里专门设置了24小时负责的住院总，就是为了查缺补漏的。”
“是。”
“回去你把腹痛这个症状能涉及的全部疾病，按照炎症、梗阻、穿孔、动力性，包括血管源性的分类，认真地总结一遍，要完全，要有诊断依据和鉴别诊断，不要遗漏辅助检查。周一的早晨交给我。”
“是。”
“你回去还要写一份检查。认真检讨为什么先入为主、自己没有深入的独立思考。周一一起交上来。”
“是。”
“记得明天早晚去icu看患者。”
“是。”
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