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中医认为血小板减少的原因可能涉及外感六淫之邪、内伤肝脾肾三脏以及功能失调等多个方面。根据不同的症状和病因,中医将血小板减少辩证为多种类型,主要包括以下几种:
1 肝肾阴虚型:此型患者紫癜呈暗红色,下肢多见。可能伴随经期提前、量多色暗红,以及鼻、齿龈出血等症状。此外,患者还可能有便血、尿血等出血现象,且出血量大而猛,色暗红。同时,患者可能表现出手足心热、盗汗、口干、便干、舌红少苔或光苔、脉细数或弦细数等体征。由于常伴有高血压或糖尿病等激素合并症,患者还可能出现头晕目眩、腰酸、耳鸣、腿软、急躁、梦遗、多梦等症状。
2 阴阳两虚型:此型患者病势较急,出血部位广泛而严重。可能同时出现畏寒、便溏以及五心烦热盗汗等症状,表现为上热下寒,阳虚阴虚症状混杂。
3 气血两虚型:患者起病徐缓,紫癜色淡红而稀疏,时隐时现。女性患者可能月经后延,龈衄多见,出血量少但色浅且渗血不止。此外,还可能伴有头晕、乏力、心悸、气短、自汗等症状,活动后症状可能加重。舌象通常表现为舌淡苔白,脉象沉细无力。
4 脾肾阳虚型:这种类型主要是由于脾肾久病失养,或者是久泻久痢损伤脾肾之阳气等引起的。患者可能出现血小板低、面色苍白、大便久泻不止、完谷不化、腰膝酸软等症状。
5 血热型:外感热邪侵入血液,或长期食用辛辣、温燥食物,导致体内热邪强盛,灼伤血液。患者可能出现血小板低、皮肤发红、发热、口渴、便秘等症状。
6 肝郁气滞型:由于肝脏的疏泄功能失常,导致体内气机瘀滞,无法正常疏通,进而可能导致血小板降低。
根据中医的辩证分型,血小板减少的治疗需要针对不同的类型进行个性化的调理。例如,对于气血两虚型患者,治疗应以益气补血为主,可以使用八珍汤进行气血双补。脾肾阳虚型患者则可以使用温阳汤,以温脾阳、壮肾阳、补气血。
刘某,男,60岁,2020年8月9日初诊。现病史:血小板减少1年余,自服咖啡酸片及泡服花生衣红枣茶等效果不佳,近1年血小板化验结果均在20x109/l左右,做骨穿未见明显异常。刻下:全身酸楚乏力,下肢沉重,下肢皮肤紫癜,便秘。舌红,苔黄腻,脉细弦。
诊断:虚劳(阴血亏虚,湿热内蕴)。
治法:清利湿热,滋阴补血。
处方:柴胡10g,黄芩15g,半夏10g,党参15g,白芍15g,大黄6g,薏苡仁15g,蒲公英15g,藿香10g,佩兰10g,苍术10g,厚朴10g,竹茹6g,枳实15g,炙甘草6g。3剂,水煎服。
8月12日二诊:大便通畅,仍乏力,舌苔转为白腻。守原方加白术15g、茯苓15g、陈皮15g。3剂,水煎服。
8月15日三诊:症状同前,舌苔略白腻,脉缓。方用八珍汤合二至丸、三仁汤加减:党参15g,生、炒白术各15g,茯苓15g,黄芪30g,当归15g,熟地15g,赤、白芍各10g,黄精15g,仙鹤草30g,制首乌15g,女贞子15g,旱莲草15g,炒山药15g,山萸肉10g,杏仁6g,白豆蔻6g,薏苡仁15g,炙甘草6g。
以三诊方为主,每3~5天复诊一次,随证加减,后期去三仁,再加陈皮、五味子等,服药2个月余,其间复查3次血小板,仍在20x109/l左右。10月18日复诊:在三诊方基础上加入红花3g,3剂。服后无明显不适,11月6日血小板化验结果为30x109/l,嘱原方继续服用,12月7日血小板化验结果为93x109/l,服至12月26日停药。随访2年,血小板均在100~200x109/l之间,病告痊愈。按 患者初诊时,以血小板减少、乏力、脉细为主要表现,故诊断为阴血亏虚证。症兼见纳差、便秘、舌红、苔黄腻,考虑为湿热内阻。湿热内阻,不宜骤补,故先清利湿热,待湿热祛除,再予以滋阴补血。方中柴胡、黄芩、半夏、白芍、大黄为大柴胡汤,功在疏肝清利湿热,薏苡仁、蒲公英清热利湿,藿香、佩兰、苍术、厚朴和中化湿。二诊时大便通畅,舌苔转为白腻,故加入白术、茯苓、陈皮健脾理气祛湿。三诊时据舌脉判断湿热减轻,故改益气滋阴补血为主,兼清湿邪,以八珍汤加减气血双补,合二至丸加仙鹤草、黄精、熟地、山药、山萸肉滋阴补血,三仁化湿畅中。综观全方,纯以滋阴补血为主,一派阴柔之品,滞而不通,犹如一滩死水,静无波澜,故服药2个月而取效不佳。在10月18日复诊时笔者忽然想到《本草备要》载红花“少用养血,多则行血”。《药品化义》载“(红花)能泻而又能补……若止(只)用二、三分……此其滋养而生血也”。小剂量红花能使滞血得通,生机焕发,补血之功方显。且下肢皮肤紫癜,乃离经之瘀血,瘀血不去,新血难生,加入红花亦较妥贴。然而红花的补血作用要在补血药的基础上发挥,如无补血药做基础,恐怕只会动血而无补血之功。血小板减少多有凝血功能障碍,故应用小量红花试用,以1~3g为宜。另外,血小板减少的病因病机非常复杂,在临证治疗时还需遵循中医辨证论治的原则,不可生搬硬套。